NOMBRE Y APELLIDOS  
    SITUACION DEL RIESGO        TELEFONO   
    LOCALIDAD        P.D.        E-MAIL   

   Medidas de Seguridad contra Robo :        ALARMA ACUSTICA                   CONEXION CENTRAL   
    Marque con una X lo que corresponda           PERSIANA METALICA                TIPO  
                                                                          LUNAS BLINDADAS                   TIPO   
    LOCAL ALQUILADO :     SI     
                                                NO  

    VALOR DEL INMUEBLE      
    VALOR DE LAS OBRAS DE REFORMA  
    VALOR DEL MOBILIARIO, APARATOS ELECTRONICOS, MAQUINARIA Y AJUAR PERSONAL 
    VALOR EN MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS FARMACEUTICOS 

   RECETAS: CIFRA APROXIMADA MENSUAL EN EUROS :            6.000      
     Marque con una X lo que corresponda                                                  12.000    
                                                                                                                            18.000    
                                                                                                                            

   MEDICAMENTOS REFRIGERADOS EN EUROS    300   /  600   /  900   /   1200   /   1500   /   1800  
        (Depositados en camara frigorífica)

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