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   NUMERO DE EMPLEADOS                         0         1         2         3          4          5 
    Marque con una X lo que corresponda

   PREPARACIÓN DE FÓRMULAS MAGISTRALES :           SI   
                                                                                                               NO 

   REALIZACIÓN DE ANALISIS DE SANGRE Y ORINA:           SI     
                                                                                                                 NO   

   ELECCIÓN DE LA COBERTURA :    300.000           600.000  
                                                                       

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Revisado: 24 de septiembre de 2004 .