NOMBRE Y APELLIDOS  
    SITUACION DEL RIESGO        TELEFONO   
    LOCALIDAD        P.D.        E-MAIL   

   TIPO DE VIVIENDA                                            CASA EN ALTURA               
    Marque con una X                                                VIVIENDA UNIFAMILIAR   
    lo que corresponda                                               VIVIENDA PRINCIPAL          
                                                                                     SEGUNDA VIVIENDA            

   VALOR DEL INMUEBLE      

   VALOR DEL CONTENIDO   

   MEDIDAS DE SEGURIDAD CONTRA ROBO :             ALARMAS ACÚSTICAS                                
    Marque con una X lo que corresponda                            REJAS EN TODOS LOS HUECOS                   
                                                                                                     PERSIANAS CON PASADOR INTERIOR     

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